Begutachtung zum Pflegegrad: Ablauf und häufige Fehler

Rund eine Stunde Gespräch, sechs Lebensbereiche, ein Punktwert: So läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab, was gefragt wird und warum zwei Punkte einen ganzen Pflegegrad kosten können.

Von Redaktion 05. Oktober 2026 8 Min. Lesezeit

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Kurz beantwortet

Begutachtung zum Pflegegrad: Ablauf und häufige Fehler: Die Begutachtung zum Pflegegrad dauert laut Medizinischem Dienst bis zu einer Stunde und bewertet sechs Lebensbereiche mit Punkten. Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antrag entscheiden. Wer Einschränkungen im Gespräch herunterspielt, riskiert einen zu niedrigen Pflegegrad, schon zwei Einzelpunkte können den Ausschlag geben.

Ältere Person von hinten mit Rollator auf einem gepflasterten Weg, daneben ein steinerner Poller und Laternenpfähle — Foto: cocoparisienne / Pixabay, Pixabay-Inhaltslizenz

Bei der Begutachtung zum Pflegegrad prüft eine Pflegefachkraft oder ein Arzt des Medizinischen Dienstes in einem Gespräch von bis zu einer Stunde, wie selbstständig jemand in sechs Lebensbereichen noch ist. Aus den vergebenen Punkten ergibt sich nach § 15 SGB XI der Pflegegrad, ab 12,5 von 100 Gesamtpunkten besteht Pflegebedürftigkeit.

Das Ergebnis hängt stark davon ab, was im Gespräch zur Sprache kommt. Der Termin selbst ist kurz, die Folgen reichen oft Jahre weit. 2024 haben die Medizinischen Dienste nach eigener Statistik rund 3,01 Millionen Begutachtungen zur Pflegebedürftigkeit durchgeführt. Im Jahr davor endeten 9,3 Prozent mit dem Ergebnis „nicht pflegebedürftig“.

Die Begutachtung ersetzt keine ärztliche Untersuchung. Verschlechtert sich der Zustand vor dem Termin plötzlich, etwa durch einen Sturz, neue Verwirrtheit, Fieber oder weil kaum noch gegessen und getrunken wird, gehört das zuerst ärztlich abgeklärt. Der Befund hilft danach auch im Gutachten.

Wer begutachtet und wo

Nach § 18 SGB XI beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter. Der Auftrag muss innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang übermittelt werden. Privat Versicherte werden von Medicproof begutachtet, und zwar nach denselben Maßstäben, wie das Gesundheitsportal des Bundes erklärt.

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Mediadaten

Der Regelfall ist der Hausbesuch. § 18a Absatz 2 SGB XI schreibt die Untersuchung „in seinem Wohnbereich“ vor. Wer den Besuch ganz verweigert, riskiert die Ablehnung des Antrags. Den Termin zu verschieben, ist dagegen möglich.

Telefon und Video sind seit der Übergangsregelung in § 142a SGB XI erlaubt, aber nicht bei der Erstbegutachtung, nicht nach einem Widerspruch, nicht bei Kindern und nicht, wenn die letzte Begutachtung „nicht pflegebedürftig“ ergab. Infrage kommen sie vor allem bei Höherstufungen und Wiederholungsbegutachtungen. Der Wunsch nach einem persönlichen Besuch geht nach § 142a Absatz 4 immer vor, die Gutachterin muss auf dieses Wahlrecht hinweisen.

Fristen vom Antrag bis zum Bescheid

Die Pflegekasse muss nach § 18c Absatz 1 SGB XI spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden. Für einige Lagen gelten deutlich kürzere Fristen.

Situation	Frist	Grundlage
Normaler Antrag zu Hause	Bescheid nach spätestens 25 Arbeitstagen	§ 18c Abs. 1 SGB XI
Krankenhaus oder Reha, Weiterversorgung muss geklärt werden	Begutachtung bis zum 5. Arbeitstag	§ 18a Abs. 5 SGB XI
Hospiz oder ambulante Palliativversorgung	Begutachtung bis zum 5. Arbeitstag	§ 18a Abs. 5 SGB XI
Zu Hause, Angehörige hat Pflegezeit angekündigt	Begutachtung bis zum 10. Arbeitstag	§ 18a Abs. 6 SGB XI
Nach 20 Arbeitstagen noch kein Termin	Kasse schickt Liste mit 3 unabhängigen Gutachtern	§ 18 Abs. 3 SGB XI
Bescheid kommt zu spät	70 Euro je angefangene Woche Verzug	§ 18c Abs. 5 SGB XI

Die Zahlung bei Verzug entfällt, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn jemand bereits mit mindestens Pflegegrad 2 vollstationär gepflegt wird. Wichtig ist das Antragsdatum aus einem weiteren Grund. Nach § 33 SGB XI gibt es Leistungen ab Antragstellung. Wird der Antrag erst in einem späteren Monat gestellt als dem, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, zahlt die Kasse ab Beginn des Antragsmonats. Ein formloser Anruf bei der Pflegekasse reicht dafür.

Was im Gespräch gefragt wird

Die Fragen folgen dem Begutachtungsinstrument aus § 14 Absatz 2 SGB XI. Die Gutachterin wendet sich zuerst an die pflegebedürftige Person, auch bei Demenz, und bespricht das Gehörte danach mit den Angehörigen. So beschreibt es das Merkblatt des Medizinischen Dienstes.

Modul	Typische Fragen	Anteil am Ergebnis
1 Mobilität	Umsetzen vom Bett, Gehen in der Wohnung, Treppen	10 %
2 Kognition und Kommunikation	Orientierung, Entscheidungen, Gefahren erkennen	15 % (Modul 2 oder 3)
3 Verhalten und Psyche	Nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe	15 % (Modul 2 oder 3)
4 Selbstversorgung	Waschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilette	40 %
5 Umgang mit Krankheit und Therapie	Medikamente, Verbände, Arztbesuche, Messungen	20 %
6 Alltag und soziale Kontakte	Tagesablauf, Schlafen, Beschäftigung, Kontakte	15 %

Von den Modulen 2 und 3 zählt nach § 15 Absatz 3 nur das mit dem höheren Wert. Haushalt und Aktivitäten außer Haus werden zwar erfasst, fließen aber nicht in die Punktzahl ein, diese Angaben dienen der Pflegeplanung. Im Gutachten stehen außerdem Empfehlungen zu Reha, Hilfsmitteln und Wohnumfeld. Ein dort empfohlenes Hilfsmittel gilt nach § 18b Absatz 3 mit Zustimmung als beantragt, ein Rezept ist dafür nicht nötig.

Rechenbeispiel: Zwei Punkte, ein Pflegegrad

Das Modul Selbstversorgung zählt 40 Prozent und hat harte Stufen. Nach Anlage 2 zum SGB XI bringen 3 bis 7 Einzelpunkte dort 10 gewichtete Punkte, 8 bis 18 Einzelpunkte schon 20. Trinken wird nach Anlage 1 doppelt gewichtet: „überwiegend selbständig“ gibt 2 Punkte, „überwiegend unselbständig“ 4.

Angenommen wird eine 84-jährige Frau, die allein lebt. Die Tochter erinnert sie mehrmals täglich ans Trinken und reicht das Glas an. Im Gespräch sagt die Mutter: „Trinken geht meistens allein.“

Modul	Einzelpunkte	Gewichtet, Trinken realistisch	Gewichtet, Trinken heruntergespielt
1 Mobilität	3 Punkte	2,5 Punkte	2,5 Punkte
2 Kognition (höher als Modul 3)	4 Punkte	3,75 Punkte	3,75 Punkte
4 Selbstversorgung	9 bzw. 7 Punkte	20 Punkte	10 Punkte
5 Krankheit und Therapie	1 Punkt	5 Punkte	5 Punkte
6 Alltag und Kontakte	2 Punkte	3,75 Punkte	3,75 Punkte
Gesamt		35 Punkte: Pflegegrad 2	25 Punkte: Pflegegrad 1

Rechenweg: 2,5 + 3,75 + 20 + 5 + 3,75 = 35. Mit 10 statt 20 Punkten im Modul 4 sind es 25, und das liegt unter der Schwelle von 27 Punkten für Pflegegrad 2. Zwei Einzelpunkte beim Trinken entscheiden hier über den Pflegegrad. Das ist kein Sonderfall, an jeder Stufengrenze kippt das Ergebnis so.

Typische Fehler bei der Begutachtung

Der häufigste Fehler ist der „gute Tag“. Viele Pflegebedürftige reißen sich zusammen, wenn Besuch kommt, und zeigen, was sie mit Mühe gerade noch schaffen. Bewertet wird aber, was im Alltag regelmäßig gelingt. Angehörige sollten deshalb anwesend sein und ergänzen, was fehlt, am besten mit Beispielen aus den letzten Wochen.

Hilfe beim Erinnern und Anleiten weglassen. Wer sich nur mit Aufforderung wäscht, ist nicht „selbstständig“.
Nächte nicht erwähnen. Unruhe, Toilettengänge und Weglaufen fallen tagsüber nicht auf.
Arztbesuche, Medikamentengabe und Verbandswechsel vergessen. All das zählt im Modul 5, das 20 Prozent ausmacht.
Ohne Unterlagen erscheinen. Medikamentenplan, Arzt- und Entlassungsberichte gehören auf den Tisch.
Bei schlechtem Deutsch keine Übersetzung organisieren. Darum müssen sich die Antragsteller nach Angaben des Gesundheitsportals selbst kümmern.
Peinliches verschweigen. Inkontinenz bringt nach Anlage 1 nur Punkte, wenn die Gutachterin sie als überwiegend oder vollständig feststellt.

Übertreiben hilft ebenso wenig. Gutachter gleichen Angaben mit dem ab, was sie sehen und in den Unterlagen lesen. Widersprüche schwächen die Glaubwürdigkeit der ganzen Schilderung.

Checkliste für den Termin

Zwei Wochen vorher ein Pflegetagebuch beginnen: wann, wobei, wie lange geholfen wurde, auch nachts.
Medikamentenplan, Arztbriefe, Entlassungsberichte und bei Pflegedienst die Pflegedokumentation bereitlegen.
Die Hauptpflegeperson zum Termin bitten, bei gesetzlicher Betreuung auch die Betreuerin informieren.
Vorab Stichpunkte je Modul notieren, damit im Gespräch nichts fehlt.
Hilfsmittel und Wünsche notieren, etwa Rollator, Duschstuhl oder Haltegriffe.
Bei Telefonbegutachtung entscheiden, ob ein Hausbesuch gewünscht ist, und das klar sagen.
Nach dem Termin aufschreiben, was gefragt und was vergessen wurde.
Gutachten mit dem Bescheid anfordern, falls es nicht beiliegt (§ 18c Abs. 2 SGB XI), und Modul für Modul prüfen.

Gegen den Bescheid ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich. Stimmt der Pflegegrad nicht, ist das Gutachten die wichtigste Grundlage für die Begründung.

Geplante Änderungen ab 2027

Die Bundesregierung hat Ende September 2026 den Entwurf eines Pflegeneuordnungsgesetzes (PNOG) beschlossen. Stand Oktober 2026 ist er nicht verabschiedet. Der Entwurf hebt die Schwellen für Pflegegrad 1 auf 15, für Pflegegrad 2 auf 30 und für Pflegegrad 3 auf 50 Punkte an. Die Grenzen für die Grade 4 und 5 bleiben bei 70 und 90 Punkten.

Nach dem geplanten § 142b SGB XI gilt für die Einstufung das Recht am Tag der Antragstellung, bei Wiederholungsbegutachtungen der Tag der Begutachtung. Wer bereits einen Pflegegrad hat, soll ihn nicht allein wegen der neuen Schwellen verlieren. Vom 1. Januar bis 30. April 2027 soll die 25-Tage-Frist nur noch in besonders dringlichen Fällen gelten. Im Rechenbeispiel oben bliebe es bei 35 Punkten beim Pflegegrad 2, mit 28 Punkten wäre es nach dem Entwurf nur noch Pflegegrad 1.

Häufige Fragen

Wie lange dauert die Begutachtung?

Der Medizinische Dienst nennt bis zu einer Stunde. Bei komplexen Lagen kann es länger dauern.

Was darf man beim Medizinischen Dienst nicht sagen?

Verboten ist nichts. Schaden richten vor allem beschönigende Antworten an, also „geht schon“, wo es nur mit Hilfe geht. Ehrlich den Alltag beschreiben, mit konkreten Beispielen.

Wer beantragt die Begutachtung?

Niemand gesondert. Der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse löst sie aus, die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst.

Kann ein Pflegegrad zurückgestuft werden?

Ja. Nach § 18a Absatz 2 SGB XI wird die Untersuchung in angemessenen Abständen wiederholt, und nach § 33 SGB XI kann ein Pflegegrad befristet werden, insgesamt höchstens drei Jahre.

Fazit

Die Begutachtung ist kurz, aber sie legt den Pflegegrad für lange Zeit fest. Gut vorbereitet ist, wer ein Pflegetagebuch führt, Unterlagen bereitlegt und eine Pflegeperson dabeihat, die den echten Alltag schildert. Das Modul Selbstversorgung verdient die meiste Aufmerksamkeit, weil es 40 Prozent ausmacht. Wer 2026 Hilfe braucht, sollte den Antrag nicht aufschieben: Leistungen gibt es ab Antragsmonat, und nach dem Entwurf entscheidet das Antragsdatum, welche Schwellen gelten.

Quellen